The development of WHO's DOTS strategy for the control of tuberculosis (TB) in 1995 led to the expansion, adaptation and improvement of operational research in this area. From being a patchwork of small-scale studies concerned with aspects of service delivery, TB operational research shifted to larger-scale, often multicountry projects that were also concerned with health policy and the needs of health systems. The results are now being put into practice by national TB control programmes. In 1998 an ad hoc committee identified the chief factors inhibiting the expansion of DOTS: lack of political will and commitment, poor financial support for TB control, poor organization and management of health services, inadequate human resources, irregular drug supplies, the HIV epidemic, and the rise of multidrug resistance. An analysis of current operational research on TB is presented on the basis of these constraints, and examples of successful projects are outlined in the article. We discuss the prerequisites for success, the shortcomings of this WHO- supported programme, and future challenges and needs.

El desarrollo de la estrategia DOTS de la OMS para el control de la tuberculosis en 1995 propició la expansión, adaptación y mejora de las investigaciones operativas en ese terreno. De ser un mosaico de estudios en pequeña escala centrados en aspectos de la prestación de servicios, las investigaciones operativas sobre la tuberculosis han pasado a ser proyectos en gran escala, a menudo multipaíses, interesados también por las políticas sanitarias y las necesidades de los sistemas de salud. Los programas nacionales de lucha contra la tuberculosis están llevando ya a la práctica los resultados conseguidos. En 1998 un comité especial identificó los principales factores que entorpecen la expansión de la DOTS: falta de voluntad y compromiso políticos, escaso apoyo financiero a la lucha contra la tuberculosis, mala organización y gestión de los servicios de salud, recursos humanos insuficientes, suministro irregular de medicamentos, epidemia de VIH y aumento de la polifarmacorresistencia. Se hace aquí un análisis de las actuales investigaciones operativas sobre la tuberculosis en relación con esas limitaciones, y se presentan sucintamente ejemplos de proyectos exitosos. Analizamos asimismo las condiciones necesarias para el éxito de esas iniciativas, las deficiencias de este programa apoyado por la OMS y los futuros retos y necesidades.

La mise en œuvre en 1995 de la stratégie DOTS de l'OMS pour lutter contre la tuberculose a conduit à élargir, adapter et améliorer la recherche opérationnelle dans ce domaine. Partant d'une mosaïque d'études d'envergure limitée axées sur les aspects de la prestation des services, la recherche opérationnelle a évolué au profit souvent de projets multipays de plus grande envergure, englobant aussi politique de santé et besoins des systèmes de santé. Les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose tiennent actuellement compte des résultats obtenus. En 1998, un comité spécial a défini les principaux facteurs faisant obstacle à l'élargissement de la stratégie DOTS : absence de volonté politique et d'engagement, insuffisance des appuis financiers pour combattre la tuberculose, mauvaise organisation et gestion des services de santé, insuffisance des ressources humaines, approvisionnement en médicaments irrégulier, épidémie de VIH/SIDA et augmentation de la polypharmacorésistance. On trouvera dans le présent article une analyse de la recherche opérationnelle actuelle compte tenu de ces obstacles ainsi que des exemples de projets ayant abouti. Y sont également évoqués les préalables indispensables pour mener à bien un projet, les faiblesses du programme soutenu par l'OMS ainsi que les défis et les besoins futurs.

Human immunodeficiency virus (HIV) is fuelling the tuberculosis (TB) epidemic, particularly in sub-Saharan Africa. However, despite their close epidemiological links, the public health responses have largely been separate. WHO has set out a strategy to decrease the burden of HIV-related TB, comprising interventions against both TB and HIV. Voluntary counselling and testing (VCT) for HIV can link TB and HIV programme activities. The benefits of VCT for HIV to TB patients include referral for appropriate clinical care and support for those testing HIV-positive. Likewise, people attending a centre for VCT can benefit from TB screening: those found to be both HIV-positive and with active TB need referral for TB treatment; those without active TB should be offered TB preventive treatment with isoniazid. To explore how VCT for HIV can contribute to a more coherent response to TB, WHO is coordinating the ProTEST Initiative. The name "ProTEST" is derived from the Promotion of voluntary testing as an entry point for access to the core interventions of intensified TB case-finding and isoniazid preventive treatment. Other interventions may be added to provide finally a comprehensive range of HIV and TB prevention and care interventions. Under the ProTEST Initiative, pilot districts are establishing links between centres for VCT for HIV and TB prevention and care. This will pave the way for large-scale operationalization of the comprehensive range of interventions needed to control TB in settings with high HIV prevalence.

El VIH está atizando la epidemia de tuberculosis, sobre todo en el África subsahariana. Sin embargo, pese a su parentesco epidemiológico, las respuestas de salud pública contra las dos enfermedades han sido en gran medida independientes. Para disminuir la carga de VIH relacionada con la tuberculosis, la OMS ha formulado una estrategia que comprende intervenciones tanto contra ésta como contra el virus. El asesoramiento y las pruebas voluntarias (APV) para el VIH pueden constituir un puente entre las actividades de los programas dirigidos contra la tuberculosis y contra el VIH. Entre los beneficios del APV para los pacientes con tuberculosis cabe citar la derivación hacia servicios de atención clínica y apoyo apropiados para las personas VIH-positivas. Análogamente, las personas que acuden a un centro de APV pueden beneficiarse de las actividades de cribado de la tuberculosis: los pacientes que además de ser VIH-positivos sufren tuberculosis activa deben ser derivados para recibir tratamiento antituberculoso; y a aquellos sin tuberculosis activa se les debe administrar isoniazida como tratamiento preventivo contra la tuberculosis. A fin de determinar cómo puede el APV para el VIH contribuir a responder de forma más coherente a la tuberculosis, la OMS está coordinando la Iniciativa ProTEST, así bautizada por cuanto pretende promover las pruebas voluntarias como punto de entrada para acceder a las intervenciones básicas e intensificadas de detección de casos y tratamiento preventivo con isoniazida. Se pueden añadir otras intervenciones para proporcionar finalmente un conjunto integral de medidas de prevención y atención contra el VIH y la tuberculosis. En el marco de la Iniciativa ProTEST, diversos distritos piloto están estableciendo vínculos entre los centros de APV para el VIH y la prevención y atención ofrecidas contra la tuberculosis. Esto sentará las bases para aplicar a gran escala el amplio conjunto de intervenciones que exige el control de la tuberculosis en los entornos con alta prevalencia de infección por el VIH.

Le VIH intensifie l'épidémie de tuberculose, particulièrement en Afrique subsaharienne. Cependant, malgré leur relation épidémiologique étroite, ces deux infections donnent lieu à une réponse très différente de la part des services de santé publique. L'OMS a élaboré une stratégie visant à réduire la charge de la tuberculose liée au VIH et comprenant des interventions dirigées à la fois contre la tuberculose et contre le VIH. Le conseil et dépistage volontaire pour le VIH (VCT) permet de relier les activités des programmes de lutte contre le VIH et contre la tuberculose. L'intérêt du conseil et du dépistage du VIH chez les patients atteints de tuberculose réside dans la possibilité d'adresser les sujets VIH-positifs à un service spécialisé en vue d'un traitement et d'un soutien appropriés. De même, les patients qui viennent en consultation pour un VCT peuvent bénéficier d'un dépistage de la tuberculose. Les sujets à la fois VIH-positifs et atteints de tuberculose active doivent être orientés en vue d'un traitement antituberculeux ; ceux qui ne présentent pas de tuberculose active se verront proposer un traitement antituberculeux préventif par l'isoniazide. Afin de rechercher de quelle façon le conseil et dépistage volontaire pour le VIH peut contribuer à l'adoption d'une réponse plus cohérente face à la tuberculose, l'OMS assure la coordination de l'initiative ProTEST. Le nom de cette initiative renvoie à la promotion du dépistage volontaire comme point de départ pour l'accès aux interventions de base que sont la recherche intensifiée des cas de tuberculose et le traitement préventif par l'isoniazide. D'autres interventions pourront être ajoutées pour parvenir à tout un éventail d'interventions de prévention et de traitement du VIH et de la tuberculose. Dans le cadre de l'initiative ProTEST, des districts pilotes établissent des liens entre les centres de VCT pour le VIH et les centres de prévention et de traitement de la tuberculose. Cela ouvrira la voie à la mise en œuvre à grande échelle de toute la gamme d'interventions requise pour combattre la tuberculose dans les régions de forte prévalence du VIH.